（様式第１号）

橋 梁 点 検 車 使 用 申 請 書

平成　　年　　月　　日

公益財団法人長崎県建設技術研究センター
　　理事長　　田 村　孝 義　　　様

（申込者）団体名　　
代表者職氏名　　

　橋梁点検車を借用したいので、下記のとおり申請します。
　なお、使用に当たっては、取扱要綱及び関係法令を遵守します。

記

１．使用期間　　借 受 日　　平成　　年　　月　　日（　）　　時　　分
返 却 日　　平成　　年　　月　　日（　）　　時　　分

２．使用計画　　使用日時　　自　平成　　年　　月　　日（　）
　　　　　　　　　　　　　　至　平成　　年　　月　　日（　）

　　　　　　　　使用場所

　　　　　　　　使用目的

３．連 絡 先　　郵便番号
住　　所
団 体 名
担当者名
電話番号